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什么是您居住的状态?

什么电话号码和一天中的时间是最适合你联系?




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病人是否有医疗保险?
没有
在下表中,填写基于由目前生活在你的“家”,可以算作你的“家庭组”的一部分人拥有的所有资产的价值。
家居集团 - 回答这个问题,如果你是负责支持家庭中的成年人之一。基于此,下面的个体,如果他们住在你家被列入:你自己,你的配偶,伴侣,如果你有你们俩谁没有结婚,与孩子未满18岁并且仍然住在你家,任何亲生或收养子女,如果他们是18而不是嫁下。不包括你的父母,如果你是年满18岁。
收入:
承认月份



















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估计的价值















是病人结婚了吗?
没有
是18岁以下的患者?
没有
是19和21岁之间的病人?
没有
病人是否怀孕?
没有
病人是否有在家庭中的生物或收养的孩子谁是未满18岁的年龄?
没有
病人是否有任何下列条件:


必须在患者已经告诉医生,他/她无法工作,至少在未来12个月,由于医疗条件?
没有

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